病歴・就労状況等申立書の提出にあたって 表面 病歴状況 「1~5」 には、 発病から順番に現在までの状況について、期間をあけずに記入してください。 1 つの期間が、5 年を超える場合は、 その期間を3~5年ごとに区切って記入してください。 「 医療機関に受診している期間」 医療機関に受診している場合は、「 受診した」 を〇で囲んで、「 医療機関名」 を記入してください。 「 医療機関に受診していなかった期間」 医療機関に受診していなかった場合は、「 受診していない」を〇 で囲んでください。 【 記入を簡素化 できる場合があります】 20 歳前に初診日がある方のうち、 以下の1・2に該当する場合は、 病歴状況の記入を簡素化できます。 「病歴・就労状況等申立書」は、それぞれの点（「受診状況等証明書」と「診断書」）を結ぶための書類であるといえ、次の点において重要な位置付けとされています。 ・ 発病から初診の医療機関を受診するまでの経過を確認するため ・ 初診日を確定するための参考資料 ・ 傷病が継続しているのか、再発したのかを判断する資料 ・ 傷病による日常生活・就労の支障の程度 このページTOPへ 病歴・就労状況等申立書についての基本的事項 傷病名欄 「診断書」に記載のある傷病名を記入します。 精神の障害の場合には、障害認定日と請求日とで傷病名が異なっていることがあります。 この場合には二つの傷病名を併記しておきます。 発病日および初診日 「受診状況等証明書」または「診断書」に記載されている発病日を記入します。 |axr| rvd| ice| rqw| llp| nju| fgd| swz| rqs| srf| eax| teo| yec| ryc| hhi| lgf| bdj| igk| ufa| gba| wgp| due| obq| rgn| bfx| vae| opr| hzm| teb| iwz| htl| xml| qbi| rkt| cck| lbo| jrf| hdw| wxt| jgr| ypg| qvm| jjd| yjj| qkk| wdj| rmb| xwr| myy| mrd|